FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA KARTIKA XVII

FORMULIR PENDAFTARAN

KARYA BAKTI PRAMUKA (KARTIKA) XVII PTAI SE-SUMATERA JAWA 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                           : ……………………………………………………………………………………

Tempat/ Tgl Lahir        : ……………………………………………………………………………………

Alamat                         : ……………………………………………………………………………………

                                    : ……………………………………………………………………………………

                                    : ………………………………………..……Tlp / Hp...………………………….

Nama Orang Tua         :

Ayah                            : ……………………………………………………………………………………

Ibu                               : ……………………………………………………………………………………

Alamat                         : ……………………………………………………………………………………

                                      ………………………………………………….Tlp / Hp …….…………………

Pekerjaan                     : ……………………………………………………………………………………

Gugusdepan                 : ……………………………………………………………………………………

Kwartir Ranting           : ……………………………………………………………………………………

Kwartir Cabang            : ……………………………………………………………………………………

Kwartir Daerah            : ……………………………………………………………………………………

Pengalaman Kepramukaan

1.      ……………………………TAHUN………………………….SEBAGAI…………………………

2.      ……………………………TAHUN………………………….SEBAGAI…………………………

3.      ……………………………TAHUN………………………….SEBAGAI…………………………

Motivasi Mengikuti Kegiatan

: …………………………………………………………………………..……………...........................

: …………………………………………………………………………..……………...........................

Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti kegiatan Karya Bakti Pramuka (KARTIKA) T/D XVII Se-SUMATERA  JAWA Tahun 2012  yang diadakan oleh gugusdepan Plg. 10-091 dan Plg. 10-092 IAIN Raden Fatah Palembang yang dilaksanakan pada tanggal 16 – 25 September 2012.

…………………….2012

Nama Lengkap Peserta

 

NTA.

Keterangan :

1. Formulir dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
2. Menyerahkan Pas Foto 3x4 sebanyak 3 lembar
3. Membawa surat tugas

PERNYATAAN IKUT SERTA

Dengan ini kami menyatakan bahwa :

Gugusdepan                : .....................................................................................................................

Pangkalan                    : .....................................................................................................................

Alamat                                    : .....................................................................................................................

                                      ......................................................................................................................

                                      .............................................Tlp/Hp.............................................................

Akan ikut serta dalam kegiatan Karya Bhakti Pramuka (KARTIKA) XVII PTAI Se-SUMATERA JAWA Tahun 2012 yang dilaksanakan di Desa Jayapura, Kec. Jayapura, OKU Timur Sumatera Selatan pada tanggal 16 - 25 September 2012 dengan menugaskan ................ orang peserta dengan rincian sebagai berikut :

1.Peserta Putera       :                       Orang

2.Peserta Puteri        :                       Orang

            Jumlah             :                       Orang

Demikianlah pernyataan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

                                                                                    ............................. , .............................2012

Ka. Mabigus

___________________________________

NIP.